Primeira Sessão – Ana Viggiano

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Etapa 1 de 6

Dados pessoais

Nome completo *

CPF *

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Endereço completo com CEP *

Data de nascimento *

Local de nascimento *

Estado civil *

Etapa 2 de 6

Formação e trabalho

Escolaridade *

Estuda atualmente? *

Sim Não

Profissão *

Trabalha atualmente? *

Sim Não

Etapa 3 de 6

Família

Tem filhos? *

Sim Não

Quem vive em sua casa? *

Os pais são vivos? Qual a profissão de cada um? *

Tem irmãos? *

Sim Não

Etapa 4 de 6

Estilo de vida

Possui religião? *

Sim Não

Quais são suas atividades de lazer? *

Faz atividades físicas? *

Sim Não

Tem alguma restrição alimentar? *

Sim Não

Altura e peso *

Ex.: 1,65 m e 62 kg.

Etapa 5 de 6

Saúde

Possui algum problema de saúde? *

Sim Não

Realiza algum tratamento? *

Sim Não

Toma alguma medicação? *

Sim Não

Já fez alguma cirurgia? *

Sim Não

Como é a qualidade do seu sono? *

É fumante? *

Sim Não

Faz uso de bebida alcoólica? *

Sim Não

Etapa 6 de 6

Sobre o Acompanhamento

Como soube do meu trabalho? *

Já realizou acompanhamento psicológico alguma vez? *

Sim Não

Qual o seu objetivo principal com o acompanhamento psicológico ou com avaliação neuropsicológica? *

Gostaria de acrescentar algo mais?

Confira suas respostas

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